ADHESION à I.Q.GA.RHO

Imprimé à envoyer à : IQGARHO Le mas de Bazine. Route de Carmignan. 30200 Bagnols sur Cèze.

Nom: (en majuscule)......................................................... Prénom ...............................................................

Date  de naissance .............................. Ville.......................................................Code Postal.........................

Formation : (pour les diplômés de l'enseignement scientifique supérieur, préciser la spécialité et l'année de la promotion)

Ecole/Université/Institut..........................................Spécialité.................................................Année..............

ACTIVITE PROFESSIONNELLE :

Profession/métier..............................................................Fonction.................................................................

Entreprise ou organisme..................................................................................................................................

Activité principale de l'entreprise ou de l'organisme.......................................................................................

Adresse professionnelle:   N°....................... Rue..............................................................................................

Code postal................................. Ville.............................................................................................................

Tel. pro : .................................... Fax pro :............................................. E-mail pro :...........................................

ADRESSE PERSONNELLE (facultatif):     ...............     Rue.........................................................................

Code postal.......................................     Ville ...................................................................................................

Tel. dom............................................     Fax :............................................  E-mail...............................................

Je souhaite recevoir mon courrier à l'adresse :  (Cochez)   Professionnel O       Personnel O

Par la poste:  O         Par  fax :  O         Par courriel :  O        Autre:..................................................................

MONTANT de la Cotisation

> Soit cotisation personnelle et individuelle :........................... 33€

> Soit cotisation diplômé enseignement supérieur:.................. 45€

(33+12€ réservé à URIS. UNION REGIONALE des INGENIEURS et SCIENTIFIQUES du Languedoc.Roussillon. Publications et manifestations)

> Soit cotisation entreprise pour adhésion multiple................. 183€

Ci-joint un chèque de :....................................... Euros à l'ordre de I.Q.GA.RHO.

Date................................................ Signature